Englih presentation
Velikost besedila
Povečaj besedilo Pomanjšaj besedilo

Specifična imunoterapija

Avtorica prispevka: prof. dr. Ema Mušič, dr. med., specialistka pulmologinje in alergologije


je biološka vzročna terapija specifičnih alergij, ki je že praznovala stoletnico te prakse. Njene metode so se izpopolnjevale in rezultati so vse boljši. S postopki specifične imunoterapije (SIT) dosegamo, da se v organizmu umirijo procesi preobčutljivosti na specifični alergen, oseba ob stiku z njim ne doživi alergijskih simptomov. Danes sta v naši praksi subkutalna oblika z injekcijami (SCIT) in sublingvalna z nanašanjem alergena na ustno sluznico (SLIT) pod jezik.

 

Kaj je SIT in kateri pacienti so primerni za zdravljenje z njo?

SIT je edina terapija alergijskega procesa, ki odpravlja vzrok alergijskega dogajanja, saj umiri vzburljivost imunskih celic v telesu na specifični alergen, na primer na cvetni prah trav, dreves, na alergene pršic in na druge alergene. S SIT dosežemo, da organizem alergične osebe postane toleranten na specifični alergen, torej ne odreagira z alergijskimi simptomi, kot so nahod, astma, koprivnica, v okolju s prisotnim konkretnim alergenom. Za SIT so primerni bolniki, ki jim dokažemo specifičen vzročni alergen kot vzrok simptomov (včasih sta to dva aktualna alergena) in je pri njih izogibanje tem alergenom nemogoče, ker so prisotni v splošnem ali bivalnem okolju ter je alergijski proces tako intenziven, da ga z običajnimi protialergijskimi zdravili ne moremo umiriti. SIT s sodobnimi pripravki pelodov in pršic izvajamo pri otrocih nad pet let starosti, mladostnikih in odraslih, ki imajo alergijski rinitis s konjunktivitisom ali brez (alergijski nahod in vnete oči), lahko tudi blago astmo. Indikacijo za SIT poda specialist alergolog. Prav posebno je še področje SIT proti strupom v pikih čebel, os, sršenov. Doseženi učinki SIT trajajo še vrsto let po končanem postopku

 

Kaj se dogaja v telesu med SIT?

SIT je edina vzročna terapija alergije, pri kateri je osrednji proces reakcija med protitelesi IgE ter med imunsko odzivnimi celicami v bolniku in vnesenim alergenom. S postopnim vnašanjem vse več alergena v telo pod zdravnikovim nadzorom skušamo doseči takšno stanje imunskih celic v telesu – to so predvsem limfociti T – da bodo celice alergen prepoznale in ga tolerirale. To pomeni, da bo sporočilo iz celic v koži in sluznicah, ki se posreduje limfocitom T in ga izvajajo tkivni makrofagi (antigen prezentirajoče celice), naletelo na neodzivnost, na odsotnost imunskega vzburjenja – to bo torej toleranca alergena. Pred postopkom SIT pa je alergen sprožil burno reakcijo v telesu alergika prisotnih protiteles IgE z vnesenim alergenom, pri čemer se je z vsemi posledicami začel sproščati v tkivih in v cirkulacijo histamin. Dogajanja so poznana kot aktivnosti posebne vrste limfocitov -TH2, ki se imenujejo regulatorni limfociti T. S SIT moduliramo odzivanje limfocitov T in po njih posledično tudi limfocitov B, ki so producenti specifičnih protiteles IgE. Med SIT pa prevladajo pomnoženi in aktivni specifični limfociti Treg, ki vzdržujejo imunsko ravnotežje in mir v tkivih. Celice v koži in sluznicah, ki prepoznavajo alergen, so langerhansove celice in dendritične celice – so tkivno različne in različno številne. Za prepoznavo alergena v ustni sluznici je potrebno mnogo več alergena kot za prepoznavo v koži. Pri nanosu alergena pod jezik pri SLIT gre sporočilo takoj v področne bezgavke, kjer se začnejo procesi v smeri tolerance. SLIT deluje prek obilja antigen prezentirajočih celic limfocitov T v ustni sluznici. To so Langerhansove in dendritične celice. V limfocitih T se dogajajo nadaljnja razpoznava in aktivacije, ki vodijo v prevlado tistih aktivnosti regulatornih limfocitov, ki omogočajo imunsko toleranco alergena. Objavljene študije poročajo o zmanjšanju in prenehanju simptomov alergijske bolezni. Poročajo o manjši porabi zdravil, manjši bolniški odsotnosti, preprečevanju novih manifestacij alergije, na primer od rinitisa k astmi. Nekateri celo poudarjajo prednosti SLIT pred SCIT v indikaciji rinokonjunktivitisa. S tega vidika raziskujemo njene učinke tudi že pri drugih atopijskih boleznih, izjemno izbrano terapijo predstavlja tudi že za atopijski dermatitis.

Danes dokazujejo, da SLIT deluje vsaj na tri vrste celic v alergijskem procesu: na celice, ki predstavijo alergen drugim celicam, na produkcijo in učinke specifičnih protiteles proti alergenu in na odzivnost končnih efektorskih celic, na primer mastocitov v sluznicah in koži, ki v alergijskem vzburjenju sproščajo histamin ter posrednike alergijskega vnetja. Vse te tri ravni s SCIT in SLIT zaviramo. Osrednje dogajanje je pomnožitev »pomirjevalnih«, to je regulatornih limfocitov, kar postopno vpodbujamo z vnašanjem naraščajočih količin alergena v telo. Bolnika pravzaprav v imunološkem jeziku cepimo proti specifičnemu alergenu. Z metodo SLIT je neželenih reakcij v tem postopku izredno malo, skoraj jih ni.

 

Subkutalna SIT ali SCIT

Dolgo obdobje smo alergen vnašali v telo le s subkutalnimi injekcijami v naraščajočih odmerkih, kar je bila uvodna stopnja SIT, in smo nato nadaljevali z vzdrževalnimi odmerki v določenih daljših časovnih razdobjih. Praviloma je uvodno obdobje krajše, intervali aplikacij kratki, lahko tudi zelo kratki (ultra-rush). Vzdrževalna faza oziroma obdobje pomeni aplikacijo individualno določene količine alergena večinoma enkrat mesečno, v nadaljnjih letih tudi na šest tednov ali na dva meseca. Bolnik pred vsako aplikacijo poroča zdravniku o svojem počutju in simptomih. Zdravnik v poteku vsega postopka bolnika nadzira in poučuje.

Injekcijsko obliko smo izvajali že več desetletij, intenzivneje in pogosteje pa po letu 1991, ko je bil omogočen uvoz kakovostnih alergenskih pripravkov. Postopke specifične imunoterapije smo pred leti začeli pri hudi alergiji za pike čebel in os, prešli zatem na podobno terapijo pri intenzivni alergiji na posamezen cvetni prah in skrajno redko na druge alergene.

Sublingvalna SIT ali SLIT

V zadnjih letih se je uveljavila nova oblika SIT, pri kateri nanašamo alergen na ustno sluznico pod jezik. Zato se imenuje sublingvalna SIT ali SLIT. Utekočinjeni alergen v razpršilniku (spreju) ali od leta 2011 naprej tabletke z alergeni trav apliciramo pod jezik – določeno količino alergena vsak dan ali vsak drugi dan oziroma po določeni shemi. Uvodni del prvega dne izvedemo v prisotnosti zdravnika, nadaljuje pa bolnik v naslednjih dneh doma in komunicira z zdravniško ordinacijo. SLIT s tabletko je pri nas zdaj na razpolago le za trave, pripravljajo pa že tabletke za pelode breze in pršice. Bolnika dobro poučimo o mehanizmih in logistiki postopka. V Sloveniji imamo prve izkušnje z nadzorovano SLIT od leta 2006 naprej, izkušnje so dobre, postopek pa sorazmerno varen pri doktrinarno izbranih bolnikih.

SLIT je vzročno zdravljenje alergije kot bolezni več sistemov v telesu hkrati, čeprav se je v praksi uveljavila predvsem pri alergijskem nahodu, zato jo izvajamo tudi kot preventivo prehoda rinitisa v astmo, kar opažamo pri približno polovici bolnikov z alergijskim nahodom. To novo obliko zdravljenja po uspehih pri alergijah dihal preizkušamo tudi že pri alergijskih boleznih kože, za alergije v dihalih pa je že sto let poznana metoda. Nanos alergena pod jezik je primeren pri tistih bolnikih, ki ne prenesejo injekcij, ki ne morejo v rednih intervalih hoditi k zdravniku ali imajo nek drug tehten vzrok, da pri njih ne moremo uporabiti injekcij. Tako injekcijska kot podjezična terapija predstavljata vnos stopnjujočih se količin čistega alergena pod kožo ali na sluznico ustnega dna vse do preizkušene zadostne vzdrževalne doze, kar izvajamo večinoma tri leta, pri nekaterih alergenih samo sezonsko, pri drugih pa vse leto. Vsaka SIT poteka v dveh delih: uvodna stopnja, ko začnemo vnašati v telo najmanjšo količino alergena in nato odmerke stopnjujemo do količine, ki bodo aplicirani v drugem, vzdrževalnem obdobju – to nadaljujemo od tri do pet let. Pri SLIT odmerke nanašamo kot razpršek ali tabletko alergena pod jezik. Sheme so standardizirane in/ali izbrano prirejene za posameznika. Tudi pri SLIT je bolnik vsaj v telefonskem ali občasnem osebnem stiku s specialistom. Po uvodnem stopnjevanju odmerka alergen nanašamo tudi vzdrževalno vsak dan ali vsak drugi dan, predsezonsko in sezonsko ali pa celoletno. SLIT samo prvi dan izvajamo v ordinaciji, kjer bolnika o vsem poučimo in spremljamo prvo odzivanje, nato pa postopek bolnik izvaja doma in se v ordinacijo javlja telefonsko.

 

SLIT omogoča:

  • specifično terapijo proti alergenu brez injekcij,
  • manjšo porabo protialergijskih in protivnetnih zdravil,
  • manj zapletov postopka kot SCIT,
  • preprečevanje novih manifestacij alergije, na primer astme, atopijskega dermatitisa, anafilaksije,
  • bolnik si po ustreznem pouku SLIT aplicira sam doma, manjkrat obišče zdravnika ali pa je z njim v stiku le po telefonu.

Vloga in naloge medicinske sestre

Medicinska sestra mora imeti sodobna znanja iz osnov klinične alergologije, tesno mora sodelovati s specialistom in razumeti postopke, v katerih sodeluje. Predvsem pa je neposredna učiteljica alergijskih bolnikov, še posebej tistih na SLIT. Biti mora komunikativna, ažurna ter željna novih znanj in usposabljanj. Nobeno področje medicine ne prinaša tako izjemno hitro množice novih znanj kot alergologija danes. Izurjena mora biti v razpoznavi že blagih pa vse do težjih stopenj anafilakse. Skrbeti mora za natančno beleženje vseh dogodkov in opravljenih ukrepov. Znano je, da je anafilaksa pogostejša pri SCIT, zato mora posredovati tudi napotke o sami injekciji adrenalina. Pri SLIT so neprijetnosti omejene pretežno le na ustno sluznico (srbenje), sicer pa velja SLIT za najbolj varno imunoterapijo, saj z njo ne izzovemo sistemskih anafilaksij.

 

Ključne razlike med SIT nekoč in danes

Razlike v izvajanju SIT pred desetletji in danes so velike. Do pred desetimi leti je bila SIT možna le s podkožnimi injekcijami sprva še nestandardiziranih alergenov, kar je z razvojem molekularne imunologije prešlo v visoko standardizirane specifično pridobljene pripravke. Subkutalno injekcijsko SIT še izvajamo in imamo z njo zlasti pri pelodni alergiji lepe uspehe. Njena zahtevnost pa je v tem, da injekcije apliciramo le v alergološki ordinaciji v prisotnosti zdravnika in v določenih časovnih razmikih vsaj tri do pet let. Nova oblika SIT zadnjih let je nanos specifičnega alergena na ustno sluznico pod jezik v obliki kapljic ali z najnovejšo metodo: drobno tableto. Tabletka se raztopi, deluje na sluznici kot protialergijsko cepivo, informira imunske celice o specifičnem alergenu v pelodih trav in sproži procese za postopno toleriranje tega alergena. Imunski sistem izdela posebne celice, limfocite, in posebna zaviralna protitelesa, odgovorna za toleranco alergena.

 

Prednosti imunoterapije pred zdravili za simptomatsko zdravljenje

Ne govorimo o prednosti, ampak o popolnoma drugačnem cilju obeh terapij. Samo SIT pomeni odpravljanje alergijskega vzroka za daljše obdobje, izkušnje kažejo na vdrževanje umiritve alergije tudi za deset do dvanajst let po končanem postopku, lahko celo dlje. Terapija z zdravili pa blaži le trenutne simptome alergije, ki se spet razvijejo ob novem stiku z alergenom. Dolgoročna prednost SIT pa je v tem, da prepreči v telesu razvoj novih alergijskih bolezni, na primer za rinitisom še astme. SLIT ne povzroča hudih neželenih pojavov, kot so sistemske anafilaktične reakcije, ki so posamič problem pri SIT z injekcijami.

^na vrh
Društvo pljučnih in alergijskih bolnikov Slovenije, vse pravice pridržane, 2010 | Izvedba in oblika: Klemen Dolinšek | Urednica: Metka Nežič | Prikaži obrazec za piškotke