Otrok z anafilaksijo

Avtorji prispevka: Tina Vesel z diplomiranimi medicinskimi sestrami (Polona Primec, Mateja Hren), z delovno skupino pediatrov alergologov (Vesna Glavnik, Anja Koren - Jeverica, Ljubica Deisinger, Eva Šoster - Križnik, Mirjana Maslar, Andreja Obermayer - Temlin, Sonja Posega - Devetak, Barbara Urbanc, Meta Accetto, Tadej Avčin, Marijana Kuhar, Štefan Blazina, Gašper Markelj, Nataša Toplak, Vesna Plevnik - Vodušek, Maja Skerbinjek - Kavalar, Ruben Bizjak, Mateja Predalič, Andrej Levanič, Mihaela Nahtigal, Marjeta Tomšič -Matic) ter z Alergološko in imunološko sekcijo SZD (Mitja Košnik)

Anafilaksija je resna generalizirana oziroma sistemska preobčutljivostna reakcija, ki je lahko življenjsko nevarna zaradi dihalne stiske (lahko namreč oteče sluznica v grlu ali se zožijo spodnje dihalne poti) in prizadetosti srčno-žilnega sistema (oslabljeno je lahko delovanje srca, žile pa so preveč prepustne in razširjene). Hrana (arašidi in druge stročnice, drevesni oreščki, jajce, mleko, pšenica, sadje, ribe in morski sadeži) je najpogostejši vzrok za anafilaksijo pri otrocih in mladostnikih. Zadnja leta narašča število otrok, ki so alergični na hrano, ter število sprejemov otrok v bolnišnice zaradi anafilaksije, povzročene s hrano. Po ocenah je trenutno od štiri do sedem odstotkov vseh otrok alergičnih na hrano, kar npr. za šolarje po svetu pomeni, da jih je takih tri milijone. Pomembni vzroki anafilaksije pri otrocih so tudi piki kožekrilcev (os, sršenov in čebel) ter zdravila, redkeje pa se pojavljajo drugi vzroki, kot so npr. izpostavljenost lateksu, inhalacijskim alergenom (pelodom, živalski dlaki) ali mrazu. Tveganje za nastanek ali resnost anafilaksije lahko povečajo dodatni dejavniki, kot so npr. okužba, uživanje zdravil, napor, sprememba rutine, uživanje alkohola in drugi.

Kako prepoznamo anafilaksijo pri otroku ali mladostniku?

Anafilaksijo prepoznamo po nenadnem začetku znakov (tudi če nismo prepričani, ali je bil otrok izpostavljen alergenu), običajno nam je v pomoč tudi pojav izpuščaja pri otroku (koprivnica, srbeča rdečina po koži, videz otekanja kože). Ob anafilaksiji je lahko oteženo dihanje, zato otrok kašlja, je hripav, težko diha, piska, ne more požirati ali govoriti, lahko pa celo pomodri ali preneha dihati. Ker je prizadeto delovanje srčno-žilnega sistema, ima lahko otrok nižji krvni tlak, slabše tipljiv srčni utrip, vrti se mu in lahko celo izgubi zavest. Srce običajno bije hitreje, ob hudem poteku anafilaksije pa se lahko upočasni in preneha biti. Za otroka je značilna sprememba razpoloženja in prej živahen otrok se umiri, večji otroci pa povedo o občutku strahu, slabosti ali vrtoglavice. Otroka lahko boli trebuh, bruha in ima drisko. Možno je tudi, da otrok po zaužitju alergena izgubi zavest in da ob tem ni videti izpuščaja na koži.

Zdravljenje anafilaksije

Prepoznavanje in ukrepanje ob anafilaksiji morata biti zelo hitra! Vsaka zamujena minuta pri zdravljenju lahko pomeni večjo možnost za težji potek anafilaksije pri otroku.

Priporočamo, da v primeru anafilaksije ravnate tako:

1. Takoj pokličite nujno medicinsko pomoč na 112.
2. Otroka poležite.
3. Otroku aplicirajte adrenalin s samoinjektorjem adrenalina (Epipen).
4. Pokličite otrokove starše.

Otroka z anafilaksijo poležemo in mu dvignemo noge. Če otrok težko diha, mu bolj ustreza polsedeči položaj, če pa bruha, ga položimo na bok. Otrok ne sme biti v pokončnem položaju! Če je mogoče, prekinemo stik z alergenom, npr. v primeru zaužite hrane oplaknemo usta, v primeru pika žuželke odstranimo želo. V primeru srčno-dihalne odpovedi izvajamo postopke oživljanja.

Adrenalin, dan v mišico, je ključno zdravilo pri zdravljenju anafilaksije. Otroci, za katere vemo, da so nagnjeni k anafilaksiji, imajo pri sebi tako imenovani samoinjektor adrenalina, ki je priprava za enkratno apliciranje adrenalina v mišico, takoj ob pojavu anafilaksije, še pred prihodom zdravniške ekipe. Večji otrok ali mladostnik lahko samoinjektor adrenalina uporabi tudi sam, če to zna in če njegovo zdravstveno stanje ob anafilaksiji to dopušča, najpogosteje pa mora s samoinjektorjem adrenalin aplicirati odrasla oseba, ki je ob otroku, in sicer čim hitreje po začetku anafilaksije, še pred prihodom ekipe zdravniške pomoči. Takoj ko ugotovimo, da gre pri otroku za anafilaksijo, s samoinjektorjem apliciramo adrenalin v mišico zunanje zgornje stani stegna. Adrenalin zveča upor žilja in krvni tlak, izboljša prekrvavitev in krčljivost srca, zviša srčno frekvenco, širi dihalne poti in preprečuje sproščanje histamina.

Adrenalin apliciramo vedno, kadar so prisotni simptomi in znaki prizadetosti dihal ali srčno-žilnega sistema, in sicer hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, težko dihanje, piskanje, pomodrelost, prenehanje dihanja, nizek krvni pritisk, izguba zavesti ali odpoved srca.

Kako otroku s samoinjektorjem apliciramo adrenalin (EpiPen)?

1. Samoinjektor adrenalina najprej odstranite iz prozornega plastičnega ovitka, ki ga ščiti.
2. Nato odstranite modro zapiralo (ta predstavlja varovalo, da se samoinjektor adrenalina sicer ne sproži) in samoinjektor adrenalina trdno primite v svojo dlan.
3. Otrok mora ležati ali sedeti (če težko diha)! Nato zamahnite s samoinjektorjem adrenalina v mišice zunanjega zgornjega dela stegna otroka. Ob uspešni aplikaciji boste tudi slišali zvok sprožitve. Samoinjektor adrenalina je treba deset sekund trdno tiščati ob mišico.
4. Nato samoinjektor adrenalina odmaknite in pomasirajte predel aplikacije na stegnu.

Slike: Aplikacije EpiPena so navedene z dovoljenjem proizvajalca.

Opozarjamo, da se ne dotikajte oranžnega dela samoinjektorja adrenalina, pod katerim se skriva igla. Po uspešni aplikaciji se bo pokazal oranžni del in prekril iglo, zato da vas zaščiti pred vbodom. Po prihodu zdravniške pomoči pokažite, kakšen samoinjektor adrenalina ste otroku aplicirali. Če anafilaksija še traja, čez pet do deset minut v drugo stegno na enak način aplicirajte drug samoinjektor adrenalina. Po aplikaciji adrenalina boste lahko pri otroku opazili pričakovane, prehodne in za otroka nenevarne stranske učinke, kot so npr. tresenje mišic, hitrejše bitje srca, glavobol in bledica. Če se med apliciranjem slučajno zbodete v prst in si aplicirate adrenalin, bo prst postal bled in hladnejši. V tem primeru svetujemo, da prst masirate in ga segrevate v topli vodi, kar običajno zadošča, da težave preidejo, svetujemo pa tudi pregled pri zdravniku.

Nekateri otroci imajo pri sebi tudi set zdravil za samopomoč, ki vsebuje tableto antihistaminika in glukokortikoida. Vendar opozarjamo, da se mora ob simptomih in znakih prizadetosti dihal ali srčno-žilnega sistema otroku najprej aplicirati adrenalin! Otrok zaužije vsebino seta le ob prvih znakih blažje alergijske reakcije. Marsikateri otrok ob anafilaksiji ne bo niti sposoben zaužiti tablet, saj bo zaradi anafilaksije oteženo požiral, bruhal ali ne bo pri zavesti.

Vsakega otroka z anafilaksijo je treba sprejeti v bolnišnico in opazovati, pa čeprav je prejel adrenalin ali se zdi, da nima več znakov anafilaksije. Možni so namreč ponovni zagoni anafilaksije v naslednjih urah.

Kako se pripraviti, da bi pomagali otroku ali mladostniku ob anafilaksiji?

Ob predpisu samoinjektorja adrenalina je treba otroka, svojce in tudi druge, ki za otroka skrbijo, izobraziti o tem, kdaj in kako se samoinjektor uporablja. Ob tem starši prejmejo tudi individualna pisna navodila za ukrepanje ob anafilaksiji – priporočamo, da ga preučite in fotokopijo hranite na določenem mestu, npr. ob urgentnih zdravilih. Priporočamo tudi, da ima otrok ves čas pri sebi telefon, s katerim lahko ob morebitni anafilaksiji pokliče nujno medicinsko pomoč in druge osebe.

Vsaj ob prvem predpisu samoinjektorja adrenalina svetujemo domačim, starejšim otrokom in zaposlenim v vrtcih ali šolah, ki skrbijo za otroka z nagnjenostjo k anafilaksiji, da se udeležijo podrobnejšega izobraževanja o ukrepih ob anafilaksiji, ki ga regijsko organiziramo pediatri alergologi.

V nadaljevanju je seznam kontaktnih številk ali e-poštnih naslovov po Sloveniji, kjer se izvaja učenje ukrepanja ob anafilaksiji za svojce, otroke, zaposlene v vrtcih ali šolah:

• Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo, Univerzitetna pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana: Tina Vesel, dr. med., spec. pediatr., DMS Polona Primec: polona.primec@kclj.si

• Alergološka in pediatrična ordinacija Vesne Plevnik - Vodušek, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 01 512 18 68
• Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za pediatrijo: doc. dr. Vojko Berce, dr. med., spec. pediatr., dr. Matjaž Homšak, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 02 321 21 30
• Ambulanta čebelica: as. dr. Maja Skerbinjek Kavalar, dr. med., spec. pediatr.: ambulanta@cebelica.net

• Pediatrična služba, Splošna bolnišnica »dr. Franca Derganca« Nova Gorica: Ruben Bizjak, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 05 330 18 10
  

• Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec: Mihaela Nahtigal, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 02 88 23 471
  

• Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje: Andreja Obermayer - Temlin, dr. med., spec. pediatr., Mirjana Maslar, dr. med., spec. pediatr., Eva Šoster - Križnik, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 03 42 33 501 ali 03 42 33 504
  

• Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Izola: Sonja Posega - Devetak, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 05 66 06 146

• Ljubica Deisinger, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 05 66 92 219 ali alergoloska.ambulanta@gmail.com
  

• Pediatrična služba, Splošna bolnišnica Jesenice: Barbara Urbanc, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 04 58 68 000

• ^·Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto: Mateja Predalič, dr. med., spec. pediatr.: mateja.predalic@sb-nm.si

• ^·Pediatrični oddelek, Splošna bolnišnica Trbovlje: Marjeta Tomšič - Matić, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 03 56 52 500 ali 031 470 504

• Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Ptuj: Andrej Levanič, dr. med., spec. pediatr.: telefonska številka 02 749 14 00 

Model odgovornosti različnih skrbnikov alergičnega otroka

Opisan je idealen model skrbi, osredinjene na alergičnega otroka (tabela 1), v katerega je vpletena odgovornost njegovih različnih skrbnikov (tabela 2).

Tabela 1: Pravice alergičnega otroka

Otrokove skrbnike in tudi otroka je treba temeljito izobraziti, kako preprečevati izpostavljenost alergenom ter kako prepoznati in ukrepati ob anafilaksiji. Za zdaj je ocenjeno tudi drugod, da so pogoji in znanje za ravnanje ob anafilaksiji, npr. v šolah, pomanjkljivi. V šole informacija o alergijah niti ne pride, zaradi česar je otrok izpostavljen tveganju, ki bi se mu bilo mogoče izogniti. Načrti za ukrepanje niso vključeni v šolske dejavnosti, še posebej ne med npr. izleti, letovanjem. Urgentna zdravila velikokrat niso dostopna in učitelji ne vedo, kako jih uporabiti. Opisano je tudi, da se je pri četrtini otrok prva epizoda anafilaksije zgodila prav v šoli in da so bili tudi smrtni primeri zaradi anafilaksije po zaužitju hrane v šoli. Alergeni na hrano so lahko prisotni pri skoraj vseh situacijah v šoli, npr. pri pouku, znanstvenih projektih, med obroki, med odmori in med praznovanji. Priporočeno je, da je osebje v vrtcih in šolah izobraženo, ne glede na to, ali so v razred vključeni otroci z anafilaksijo ali ne, in to v čim večjem številu, saj zapoznela aplikacija adrenalina lahko povzroči smrt. Osebje v vrtcih in šolah mora biti zaščiteno pred kazenskim pregonom v primeru dajanja urgentnih zdravil. Priporočeno je, da je samoinjektor adrenalina hranjen v razredu ali v drugem prostoru, ki ni zaklenjen in je hitro dostopen. Ko so otroci zrelejši, se jih spodbuja, da imajo samoinjektor adrenalina pri sebi. Če pride do hude alergijske reakcije v šoli, je treba dogodek raziskati, da bi se podobni primeri v prihodnosti preprečili.

Tabela 2: Vloge skrbnikov alergičnega otroka